Fecha (dd/mm/aaaa):
FICHA DE INSCRIPCION
CONDECORACION "ORDEN AL MERITO A LA MUJER 2013"
I. DATOS GENERALES DE LA CANDIDATA
Apellidos y Nombres
Documento de Identidad (DNI)
Av./ Calle/ Jr./ Psj.
Nº/ Dpto./ Int
AA.HH./ Urb./ Comunid.
Distrito
Provincia
Departamento
Telefono Fijo/Celular
Lugar y Fecha de Nacimiento
Edad
Correo Electrónico
II. INSTITUCION Y/O ORGANIZACION QUE REPRESENTA
Nombre de la Institución y/o Organización
Teléfono Fijo/Celular
Dirección de la Institución y/o Organización
Correo Electrónico
Nombres y Apellidos de la Representante Legal
Nº Reg.Reconocim. de la Organ. e Instit.
III. CATEGORIAS (Escoga una categoría al cual postula)
<<Seleccione su categoría>>
1. Vida dedicada al trabajo de promoción de las mujeres y su real acceso a la Igualdad de Oportunidades entre varones y mujeres
2. En mérito a la actividad destacada en el desempeño de su profesión
3. En mérito a la actividad destacada en las Fuerzas Armadas y/o Policía Nacional del Perú
4. En mérito a actividad destacada en el campo empresarial
5. Actividad destacada en el desempeño de su labor social
6. Actividad destacada en el campo del deporte
7. En mérito a actividad destacada en el campo de las artes
8. En mérito a su ejemplo de superación de adversidades (mujeres con discapacidad)
9. En mérito al ejemplo de vida (adulta mayor)
10. En mérito a su trabajo por la protección y promoción de los derechos de los pueblos indígenas
IV. BREVE DESCRIPCIÓN DE LOS MÉRITOS PARA ACCEDER A LA CONDECORACIÓN
V. PREMIOS / RECONOCIMIENTOS, DISTINCIONES OBTENIDOS QUE TENGAN RELACIÓN A LA CATEGORÍA QUE SE PRESENTAN