FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA INSTITUCIONES PÚBLICAS Y PRIVADAS

 

INSTITUCIÓN PRIVADA
Reconocimiento por el desarrollo de proyectos, programas o servicios exitosos dirigidos a personas adultas mayores

INSTITUCIÓN PRIVADA

Denominación de la Institución:

Nombre de su representante o titular:

Cargo:

Nombre de quien inscribe la candidatura:

Teléfono:

N° RUC:

Calle/Av. Jr:

N°:

Interior/Dpto:

Correo electrónico:

DEPARTAMENTO
 PROVINCIA
 DISTRITO

 

SUBCATEGORÍAS ( Marcar según corresponda):

CATEGORÍA ENTIDADES PRIVADAS
Reconocimiento por el desarrollo de proyectos, programas, servicios o acciones exitosas dirigidas a personas adultas mayores.

1

Empresa Privada

Reconocimiento otorgado por su labor destacada hacia las personas adultas mayores a partir del desarrollo de actividades que contribuyan a generar imagen positiva del envejecimiento y la vejez y/o la promoción de derechos de este grupo poblacional.

2

Instituciones u organizaciones de la sociedad civil (universidades, asociaciones, clubes, organizaciones no gubernamentales, entre otros).

Reconocimiento otorgado por su labor destacada hacia las personas adultas mayores a partir del desarrollo de actividades que contribuyan a generar imagen positiva del envejecimiento y la vejez y/o la promoción de derechos de este grupo poblacional.

3

Organizaciones de Personas Adultas Mayores

Reconocimiento otorgado por su labor destacada hacia las personas adultas mayores a partir del desarrollo de actividades que contribuyan a generar imagen positiva del envejecimiento y la vejez y/o la promoción de derechos de este grupo poblacional.

 
DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA AL POSTULANTE

Nombres

Apellido Paterno

Apellido Materno

Documento de identidad (DNI)

Dirección actualizada: Calle/av.Jr Nº Interior/Dpto

DEPARTAMENTO
 PROVINCIA
 DISTRITO

 

Teléfono Fijo / Celular Correo Electrónico

 
 

FORMATO DE HOJA DE VIDA DEL/LA POSTULANTE

Hoja de Vida (persona natural) o descripción del objetivo social, funciones y actividades que realiza la entidad (instituciones públicas y privadas), máximo 500 palabras.

FORMATO RESUMEN DE ACTIVIDAD DESTACADA

(Formato de resumen del trabajo o actividad destacada dirigida a las personas adultas mayores)

FORMATO RESUMEN DEL PROYECTO PROGRAMA O SERVICIO

INSTITUCIÓN Y/U ORGANIZACIÓN QUE POSTULA A LA PERSONA ADULTA MAYOR:

Marque los documentos que adjunta.

Hoja de Vida (persona natural) o descripción del objetivo social, funciones y actividades que realiza la entidad (instituciones públicas y privadas)

Resumen de la labor destacada (una carilla)

Fotos

Videos

Grabaciones de audio

Documentos

Proyectos

Publicaciones

Otros (especificar)

Declaración Jurada de no contar con antecedentes penales y judiciales

Declaración Jurada de no estar en el registro de deudores alimentarios morosos
Declaración Jurada de no haber sido denunciado por violencia familiar

Número de registro

 

Ingrese el enlace web o DRIVE desde donde podamos descargar esta información de sustento: