FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA PERSONAS ADULTAS MAYORES
DATOS GENERALES DE EL/LA CANDIDATO/A

Nombres

Apellido Paterno

Apellido Materno

Documento de identidad (DNI)

SEXO

Hombre Mujer

 

Datos del Domicilio

Dirección actualizada: Calle/av.Jr Nº Interior/Dpto

Referencia:

DEPARTAMENTO
 PROVINCIA
 DISTRITO

 

Teléfono Fijo / Celular Correo Electrónico

 

CATEGORÍA A LA CUAL POSTULA:

Marque la categoría a la que postula

1

En mérito a su trabajo o actividades destacadas en la promoción o defensa de los derechos, desarrolladas a favor de las personas adultas mayores.

2

En mérito a su trabajo o actividades destacadas en el campo académico, profesional o cultural, desarrolladas a favor de las personas adultas mayores.

3

En mérito a su trabajo o actividades destacadas, en el desempeño de su labor social, desarrolladas a favor de las personas adultas mayores.

4

Persona adulta mayor que con su trabajo o actividades destacadas promueve la imagen positiva del envejecimiento.

5

Persona adulta mayor que con su trabajo o actividad destacada impulsa o promueve buenas prácticas intergeneracionales.

 

INSTITUCIÓN Y/U ORGANIZACIÓN QUE POSTULA A LA PERSONA ADULTA MAYOR:

Nombre de la Institución u organización:

Nombre del Representante o Junta directiva de la institución u organización:

Nº de Registro y Reconocimiento de la Institución u Organización que lo acredite (De ser el caso):

Dirección:

Interior/Dpto:

Teléfono:

Correo electrónico:

DEPARTAMENTO
 PROVINCIA
 DISTRITO

 

FORMATO DE HOJA DE VIDA DEL/LA POSTULANTE

Hoja de Vida (persona natural) o descripción del objetivo social, funciones y actividades que realiza la entidad (instituciones públicas y privadas), máximo 500 palabras.

FORMATO RESUMEN DE ACTIVIDAD DESTACADA

(Formato de resumen del trabajo o actividad destacada dirigida a las personas adultas mayores)

FORMATO RESUMEN DEL PROYECTO PROGRAMA O SERVICIO

DOCUMENTACIÓN QUE SUSTENTA LA POSTULACIÓN:

Marque los documentos que adjunta.

Hoja de Vida (persona natural) o descripción del objetivo social, funciones y actividades que realiza la entidad (instituciones públicas y privadas)

Resumen de la labor destacada (una carilla)

Fotos

Videos

Grabaciones de audio

Documentos

Proyectos

Publicaciones

Otros (especificar)

Declaración Jurada de no contar con antecedentes penales y judiciales

Declaración Jurada de no estar en el registro de deudores alimentarios morosos

Declaración Jurada de no haber sido denunciado por violencia familiar

 

Ingrese el enlace web o Drive desde donde podamos descargar la información de sustentación restante
(Fotos, Videos, Grabaciones de Audio, Documentos, Publicaciones, Proyectos):